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C. de Silva

Krankenpfleger, Pflegedienstleiter, Pflegewissenschaftler (MScN)

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Wie wird das Thema "Mangelernährung bei alternden Menschen" in der deutschsprachigen Pflegefachliteratur aufgearbeitet und dargestellt?*

Bei der Betrachtung deutschsprachiger Pflegefachliteratur geht es um die Klärung der Frage, inwieweit das Thema Mangelernährung bei alternden Menschen in Deutschland, in der den Pflegekräften hierzulande normalerweise zur Verfügung stehenden Literatur (=deutschsprachige Pflegefachartikel und Pflegelehrbücher), aufgearbeitet bzw. dargestellt wird. Eine wichtige Frage dabei ist, ob aus den Darstellungen heraus erkennbar ein pflegerisches Aufgaben- und Handlungsfeld abgeleitet wird. In die Betrachtung wurden Beiträge aus den Jahrgängen 1989-2000 aus typischen Pflegefachzeitschriften (Altenpflege, Deutsche Krankenpflegezeitschrift, Heilberufe, Pflegen Ambulant, Pflege, Altenheim) aufgenommen. Darüber hinaus wurden Kapitel aus 4 Pflegelehrbüchern (Brunen, M.H.; Herold, E.E. Ambulante Pflege, 1995; Juchli, L., Pflege, 1997; Schäffler, A., Pflege Heute, 1998; Seel, M., Die Pflege des Menschen, 1993) betrachtet.

Pflegefachliteratur -allgemein-

Aufgrund der durchgeführten Literatursuche zu themenrelevanten Artikeln in den deutschsprachigen Pflegefachzeitschriften war ersichtlich, dass in den vergangenen 10-12 Jahren das Thema "Mangelernährung bei alternden Menschen", wenn überhaupt, dann eher am Rande thematisiert wurde. Es wurde ebenso schnell sichtbar, dass in den einzelnen Pflegefachzeitschriften das Feld "Ernährung" nicht regelmäßig aufgearbeitet wird bzw. die Thematik "Ernährungsproblematiken im Alter" fast nie als ein eigenständiges (Pflege-) Thema bearbeitet ist.

Ein Anliegen bei der Auswahl war es, Pflegefachartikel aus verschiedenen Pflegefachpublikationen der Betrachtung zuzuführen. Allen Artikeln ist gemein, dass sie sich im Themenfeld "Ernährung im Alter" verorten lassen und aus Publikationen stammen, die für jeden Pflegenden in Deutschland leicht erhältlich sind. In der pflegewissenschaftlichen Fachzeitschrift "Pflege" aus dem Hans Huber Verlag, fanden sich keine speziellen Artikel zum Thema Mangelernährung bei alternden Menschen. In mehreren Artikeln wurde aber auf das Problemfeld "Ernährung bei dementen Patienten/Bewohnern" eingegangen. Aus diesen Artikeln habe ich einen in diese Betrachtung mit ausgewählt, da sich an ihm gut Querbezüge zum Problemfeld Mangelernährung herstellen lassen.

Pflegefachartikel

Die ausgewählten 13 Pflegefachartikel werden im folgenden Abschnitt inhaltlich skizziert. Ich habe diese (ausführliche) Form der Darstellung gewählt, um einen besseren Überblick über die im jeweiligen Artikel aufgearbeiteten Inhalte geben zu können.

Deutekom, J. (1989) Ernährung als Pflegeproblem - Methodische Fragen für die Krankenpflege

Dieser unter dem o.g. Titel erschienene und von L. Grevelt ins Deutsche übersetzte Artikel, war in der Dezember Ausgabe der Deutschen Krankenpflegezeitschrift (DKZ) abgedruckt. Zu Beginn geht der Autor auf die Bedeutung der Ernährung ein und greift die Punkte Nahrungsbedarf, Ernährung als Pflegeproblem und Ernährung als Problem für die Pflegekräfte auf. Der Hinweis, dass auf Dauer eine qualitative und quantitative nicht ausreichende Ernährung zu Mangel- oder Unterernährung führen kann, wird gleich zu Beginn des Artikels gegeben. Als ein wichtiges Ziel für die Krankenpflege in bezug auf die Ernährung bei Patienten sieht Deutekom “das Erreichen und/oder Aufrechterhalten eines guten Ernährungszustandes”.

Der Autor stellt Bezüge zu allen pflegerischen Handlungsfeldern her (Klinik, ambulant, Heimbereich) und hebt die Wichtigkeit der Pflege in diesem Zusammenhang hervor (er nennt sie in Teilbereichen evident) und sagt zum Aufgabenfeld von Pflegenden, dass sie: “(...) eine eigene professionelle Verantwortung in bezug auf den Ernährungsprozeß (...)” haben. Um dies zu bekräftigen beschreibt er diese Einschätzung kurz mittels zweier Fallbeispiele. Da die Ursachen für Ernährungsprobleme (Nahrung – Patient – Umgebung) sehr unterschiedlich sein können, fordert er eine “dauernde systematische Aufmerksamkeit für die Ernährung des Patienten”.

In Bezug auf die Aufmerksamkeit von Pflegenden hinsichtlich Ernährungsfragen /-problematiken bekennt der Autor, dass es hierüber keine systematischen und repräsentativen Daten gibt. Er äußert aber die Vermutung, dass es auf diesem Gebiet (für die Niederlande) noch viel zu tun gibt. Er stützt diese Einschätzung auf die Analyse einer niederländischen Pflegefachzeitschrift (TvZ), die sich bisher in weniger als einem Prozent ihrer veröffentlichten Artikel mit Ernährung in der pflegerischen Praxis beschäftigt hat. Darüber hinaus nennt er eine eigene Untersuchung in einem Krankenhaus, bei der festgestellt wurde, dass pflegerische Probleme in bezug auf die Ernährung in den Pflegeberichten kaum zu finden waren. Außerdem wird in der Krankenpflegeausbildung nur in sehr geringem Umfang das Themenfeld bearbeitet und in den Lehrbüchern auch eher nur am Rande dargestellt.

Als Voraussetzung für eine weitere Entwicklung der systematischen Beachtung der Ernährung in der Krankenpflege sieht Deutekom “die Erfassung des Ernährungszustandes als wichtige Aufgabe im pflegerischen Handeln”. Er schlägt dafür ein methodisches Vorgehen vor, welches wenigstens drei Elemente umfassen sollte:

Deutekom hebt hervor, dass es bisher noch kein valides Instrument zum Zwecke der Ernährungsanamnese gibt und empfiehlt aus diesem Grunde die Entwicklung eines solchen Instrumentes für die Pflegepraxis. Dabei nennt er als Vergleichsinstrument die unter Pflegenden bekannte Norton-Skala und Monteith-Flow-Chart. Analog zur Norton-Skala müßte eine Gefährdungs-skala für Ernährungsprobleme konstruiert werden. Neben allgemeinen Variablen wie körperlicher und seelischer Zustand müßten als spezifische Variablen hier Appetit, Aktivität beim Essen und aktueller Verlust an Körpergewicht genommen werden. Im weiteren beschreibt er die Konstruktion einer solchen, auf Ernährungsproblematiken ausgerichtete Gefährdungsskala und den Einsatz der Monteith-Flow-Chart . Veranschaulicht wird das ganze anhand eines Beispiels.

Zum Ende betont Deutekom nochmals die Notwendigkeit, ein valides und vor allen Dingen handhabbares Instrument zur Einschätzung des Ernährungszustandes bzw. von Ernährungsproblematiken in der pflegerischen Praxis zu entwickeln. Er bekennt aber auch, dass zur Entwicklung eines solchen Meßinstrumentes viel Forschung nötig ist, bevor es dann endlich in der Praxis zur Anwendung kommen kann. Als Kriterien fordert er:

Abschließend sei noch erwähnt, dass der Autor in dem Artikel Quellenangaben macht und am Ende ein Literaturverzeichnis beigefügt hat.

Dietze, F. (1992) Ernährung im Alter

Dieser Artikel ist allgemein dem Thema „Ernährung im Alter“ gewidmet. Der Autor strukturiert den Artikel anhand von zwei Leitfragen. (1) Ist eine Schonkost wirklich notwendig. Lohnt der Verzicht auf die lukullischen Freuden des Alltags? (2) Wie soll eine vernünftige Altersernährung gestaltet sein?

Den Einstieg in die Thematik bildet die Feststellung, dass die richtige Ernährung in jedem Lebensalter für die Gesundheit und das individuelle Wohlbefinden von Bedeutung ist. Der Autor spricht in diesem Zusammenhang der Ernährungswissenschaft eine wichtige Rolle zu. Sie wird dabei „zu einer wichtigen Disziplin der Medizin“. Danach benennt er verschiedene Altersveränderungen, die den Ernährungszustand im Alter nachteilig beeinflussen können. Beschreibt aber auch, dass dieses bis ins sehr hohe Alter bei „gesunden alten Menschen“ nur sehr selten eine Rolle spielt. Dies ist für den Autor auch die Hauptbegründung, warum eine prinzipiell verordnete Schonkost für ältere Menschen nicht notwendig ist. Zu der Frage, wie eine vernünftige Altersernährung gestaltet sein soll, hält Dietze fest, dass sie mit der einer „biologisch vollwertigen Ernährung eines gesunden jugendlichen Erwachsenen“ prinzipiell identisch ist, nur bei etwas reduzierter Gesamtenergiezufuhr. Erfüllt wird dieses aber nur bei einem Teil der älteren Menschen und so wäre es nicht verwunderlich, dass es „bei Erhebungen der Ess- und Ernährungsgewohnheiten auch im Alter eine hohe Rate an Fehlernährung“ gibt.

Im weiteren beschreibt er die Idealernährung bei noch rüstigen, sog. jungen Alten (ohne Altersangabe). Er führt die Zusammensetzung von Fett, Eiweiß und Kohlenhydrate in Gramm an und gibt Hinweise zur Produktwahl. Speziell geht er auf die Auswirkungen einer zu geringen Eiweißaufnahme ein. Zusätzlich erwähnt er die Notwendigkeit eines „altersgerechten Einnahmemodus“ (mind. 6 gut über den Tag verteilte Mahlzeiten, eingenommen in Ruhe und Behaglichkeit). Als weitere Anmerkung geht er kurz auf die Verwendung „von Gewürzen in geschmacklich optimalen Mengen“ ein. Er hebt hervor, dass ältere Menschen stärkere Reize brauchen, um gleich intensive Sinnesempfindungen zu erleben.

Zum Schluss spricht er noch eine adäquate Flüssigkeitszufuhr an und nennt eine auf das Körpergewicht bezogene Berechnungsformel (40 ml/kg Körpergewicht). Darüber hinaus nennt er verschiedene Getränke (auch Bier und Wein), weist aber gerade bezogen auf Alkohol auch auf die damit verbundenen Gefahren hin.

Zierbarth, Z. (1997) Ernährung im Alter

Der Artikel fasst eine am 17. September 1997 durchgeführte Veranstaltung zum Thema: „Ernährung im Alter“ zusammen und war in der Fachzeitschrift „Altenheim“ in der Beilage „Küche im Altenheim“ abgedruckt. Diese genannte Veranstaltung fand an der Justus-Liebig-Universität in Gießen statt und bestand aus acht Fachvorträgen. Einige wesentliche Inhalte werden von der Autorin zusammenfassend dargestellt. Dabei greift sie folgende Referatsthemen heraus:

Für alle zusammengefassten Beiträge kann festgehalten werden, dass Ziebarth sehr detailierte Angaben zu wichtigen Aspekten im Problemfeld „Mangelernährung bei betagten Menschen“ gibt. Dazu gehören Angaben zu:

Tragl, K.H. (1999) Ernährung im Alter

In diesem Artikel greift der Autor verschiedene Teilaspekte zum o.g. Thema heraus. Überrascht dabei aber mit der Aussage „Ernährungsmängel sind in den Ländern der industrialisierten Welt zwar selten, aber doch immer wieder zu beobachten“. Genaue Angaben zur Prävalenz werden nicht gemacht. Auch eine Definition von Mangelernährung findet sich nicht in diesem Artikel.
Neben einer kleinen Übersicht zu mit Übergewicht assoziierten Krankheiten nennt Tragl auch einige Risikofaktoren (Ursachen) für eine Anorexie im Alter. Eine genaue Differenzierung zwischen Risikofaktoren und Ursachen findet nicht statt. Für Menschen im fortgeschrittenen Alter empfiehlt er eine bilanzierte Nahrungsaufnahme und gibt in einer Tabelle auch eine Übersicht zum Tagesnährstoffbedarf (Bezugsperson 75 Jahre alt, 165 cm, 65 kg, geringe körperliche Aktivität). Woher diese Angaben stammen, ist nicht vermerkt.

Der Autor geht darüber hinaus auch auf den Bedarf an Flüssigkeit und Elektrolyten ein. Er beschreibt kurz den sinkenden Flüssigkeitsanteil am Gesamtkörpergewicht und benennt die Mechanismen die dazu führen bzw. dies begünstigen. Danach benennt er einige Folgen des Flüssigkeitsverlustes. Im Zusammenhang mit dem Natriumspiegel im Körper geht er auf Kochsalzkonsum ein und nennt als Grenze für den täglichen Salzkonsum 5,0 Gramm. Zum Schluß geht Tragl noch auf den Eiweißstoffwechsel und auf die ausreichende Vitamin D und Calciumaufnahme ein. Er nennt Ursachen für einen niedrigen Calciumspiegel im Alter und gibt in einer Tabelle eine Übersicht, wie mit hochwertigen Nahrungsmitteln dem Körper Eiweiß zugeführt werden kann.

Beim Lesen des Artikels fällt auf, dass in Teilbereichen die Sprache sehr „fachspezifisch“ (medizinisch/physiologisch) gehalten ist (es werden dabei scheinbar bestimmte Zusammenhänge als bekannt vorausgesetzt). Eventuell ist dies darauf zurückzuführen, dass der Autor Mediziner ist.

Brudereck, A. (1991) Entrechtet und falsch ernährt

Dieser Artikel nimmt bezug auf einige Ergebnisse einer Untersuchung der Verbraucherzentralen Hamburg und Hessen. Die Autorin beschreibt (in aller Kürze) Ergebnisse einer Untersuchung, die 1990 in Form einer „Fragebogenaktion“ an Bewohnern aus 959 Alten- und Pflegeheimen sowie Altenwohnanlagen durchgeführt wurde. Der Focus der Befragung lag auf:

Im einleitenden Teil des Artikels geht die Autorin (sehr) kurz auf das Problem Mangelernährung ein. Sie hebt hervor, dass bei älteren Menschen immer häufiger Nährstoffmängel festgestellt werden und nennt Häufigkeiten bis zu 60-70%. Dies gelte vor allem für die Vitamine C, A, B12 und D6. Woher sie diese Angaben nimmt, wird nicht erwähnt.

In dem Artikel wird gefordert, dass ein optimales Verpflegungsangebot in Alten- und Pflegeheimen einerseits der Mangelernährung entgegenwirken muss, und andererseits aber auch für übergewichtige Bewohner mit nährstoffabhängigen Krankheiten geeignet sein soll. Die Ergebnisse der Untersuchung weisen in eine andere Richtung. Unter anderem heißt es dort, dass z.B. frische Rohkost (als wichtiger Vitamin- und Ballaststofflieferant) in 40% der untersuchten Einrichtungen gar nicht oder höchstens einmal pro Woche angeboten wurde. Die Normalwerte für Fett-, Cholesterin- und Energiezufuhr wurde hingegen schnell überschritten. In bis zu 60% der Einrichtungen fielen frisches Obst, Fruchtsäfte und Mineralwasser unter Sonderleistungen, die vom Bewohner aus eigener Tasche bezahlt werden mussten.

Ein Fazit war somit, “daß neuere ernährungswissenschaftliche Erkenntnisse bei der Verpflegung der Heimbewohner wenig beachtet wurden.”

Brodhagen, D. (1993) Zu viel, zu fett, zu süß und auch zu salzig ! Welche Ernährung im Alter ist richtig?

Dieser Artikel erschien in der Februarausgabe der Fachzeitschrift „Heim und Pflege“. Die Autorin geht auf die Verpflegungssituation im Heimbereich ein und stellt die ernährungsphysiologischen Grundlagen zum Nährstoffbedarf und die darauf aufbauenden Empfehlungen für die Nährstoff- und Lebensmittelzufuhr vor.

Unter Bedarfsgerecht versteht die Autorin eine Ernährung, die den Bedarf an allen lebensnotwendigen Nährstoffen abdeckt. Als Wegweiser empfiehlt sie die „Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr für ältere Menschen ab 65 Jahre“ der Deutschen Ge-sellschaft für Ernährung (DGE). Im nächsten Abschnitt geht Brodhagen auf die Frage ein: „Bedarfsgerecht und bedürfnisgerecht-geht das?“ Sie spielt damit auf die im Laufe eines Lebens erworbenen Ess- und Trinkgewohnheiten an, die u.U. mit den Empfehlungen für eine bedarfsgerechte Ernährung nicht unbedingt übereinstimmen. Da Essen und Trinken aber auch immer etwas mit individueller Lebensqualität zu tun hat, darf dieser Aspekt nicht unberücksichtigt bleiben.

Danach werden die Besonderheiten einer Ernährung im Alter beschrieben. Die Kernaussage: weniger Energie, aber gleich viele Nährstoffe. Dabei wird als wichtig hervorgehoben, dass bevorzugt Lebensmittel zum Einsatz kommen sollten, „die in den üblichen Verzehrmengen relativ wenig Energie, aber gleichzeitig viele wichtigen Nährstoffe enthalten“. Auch auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr wird erinnert. Zusätzlich werden Lebensmittel aufgelistet, die diese Kriterien erfüllen. Auch die weniger geeigneten Lebensmittel werden genannt. Ergänzt werden diese Angaben durch Beispiele, in welcher Zusammensetzung von Nahrungsmitteln die Empfehlungen der DGE umgesetzt werden könnten.

Im letzten Kapitel werden Gründe für eine Fehlernährung dargelegt. Die Autorin zählt Faktoren mit Einfluss auf die Nährstoffzufuhr:

Zur Ernährungssituation älterer Heimbewohner nennt die Autorin auch Ergebnisse einer von den Verbraucherzentralen Hessen und Hamburg durchgeführten Untersuchung. Sie weist aber auch darauf hin, dass man bisher nur sehr wenige Erkenntnisse zur Ernährungssituation in Heimen findet. Das Fazit der Autorin: „Die Möglichkeiten zur Verbessserung der Ernährungssituation im Altenheim sind also noch nicht ausreichend ausgeschöpft“.

Putziger, J. (1993) „Leipziger Modell“ - Ein System zur Versorgung chronisch mangelernährter Patienten

In dem Artikel wird ein (Versorgungs-)Modell beschrieben, das im Klinikum St. Georg Leipzig dafür Sorge tragen soll, dass chronisch Mangelernährte sowohl stationär als auch zu Hause versorgt werden können Der Artikel untergliedert sich in vier Ab-schnitte. Zuerst werden Ziele und Gründe für dieses Modell beschrieben, dann wird die praktische Umsetzung skizziert und zum Ende werden Probleme benannt und ein kurzes Fazit gezogen.

Zu Beginn des Artikels nennt Putziger kurz die Folgen einer Mangelernährung. Daraus wird der Stellenwert einer Ernährungstherapie abgeleitet. Die Voraussetzungen sich mit dieser Thematik zu beschäftigen sieht der Autor in der bereits seit 1975 erfolgten, wissenschaftlichen Auseinandersetzung zum Thema Mangelernährung in der o.g. Klinik. Als in Frage kommende Patienten nennt er Patienten mit Tumoren im Hals-Nasen-Ohrenbereich, mit therapiebedingten oder neurogenen Schluckstörun-gen, inoperablen Ösophaguskarzinomen mit Passagebehinderungen und Patienten mit Tumorkachexie. Auch Patienten mit „einer geriatrischen Kachexie“ und mit neurogenen und therapiebedingten Schluckstörungen gehören zur Zielgruppe.

Als Ziele werden Optimierung des Ernährungszustandes und eine therapeutisch-karitative Indikation im Rahmen einer symptomatischen Therapieführung hervorgehoben. Als weiteres Ziel wird die ständige Weiterentwicklung des Modells genannt und auf die dadurch verbundene Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen hingewiesen. Nur so ließe sich die „Betreuung von chronisch Mangelernährten auf einen hohen medizinischen Stand bringen“. Da sich nach Aussagen des Autors nicht jeder Patient zur ambulanten Therapie eignet, werden in einer Tabelle Voraussetzungen für eine ambulante Betreuung künstlich ernährter Patienten aufgezählt. Als wichtig wird auch eine „stabile Pflege, eine kontinuierliche Kontrolle und Belieferung sowie eine Tag- und Nachtbereitschaft bei möglichen Komplikationen“ zur Verbesserung des Versorgungsniveaus genannt. In diesem Zusammenhang wird auch der Aspekt der Qualitätssicherung angesprochen.

Das „Leipziger Modell“ versteht sich als ein integrierendes System zur ambulanten Versorgung. Es wird zentral vom Ernährungsteam der Abteilung Klinische Ernährung der Klinik für Chirurgie des Klinikums gesteuert. Als wichtiger Punkt wird das Bestehen als funktionelle Einheit mit folgenden Strukturelementen gesehen: Ernährungsteam, mobile Krankenpflege, Krankentransport und Sanitätshaus. Das Ernährungsteam setzt sich aus einem „ernährungskompetenten Arzt“ und mehreren „Ernährungsschwestern“ zusammen. Auf die Qualifikation wird in diesem Zusammenhang aber nicht weiter eingegangen. Neben der Erhebung einer Ernährungsanamnese, der Bestimmung des Ernährungszustands wird auch die Indikationsstellung für eine künstliche Ernährung sowie die auszuwählende Applikationsart als Hauptaufgaben für dieses Team genannt. Auch die Patientenschulung wird als wichtiger Punkt hervorgehoben.

In das Versorgungskonzept sind auch die Kostenträger und die niedergelassenen Hausärzte der in Frage kommenden Patienten eingebunden. Von einem (bestimmten) Sanitätshaus werden regelmäßig die Formulare (Attest und Kostenübernahmeantrag) abgeholt. Sie stellen auch die regelmäßige Belieferung mit den Ernährungssupplementen sicher. Am Entlassungstag erhält der Patient ein sog. Erstausstattungspaket. Als weiteres Strukturelement in der Versorgung wird der ambulante Pflegedienst hervorgehoben. Sie haben alle eine „spezielle“ Qualifikation (welche, wird nicht erwähnt), sind alle mit PKW und Funkanlage ausgestattet und so jederzeit über eine „zentrale Leitstelle“ einsetzbar.

Als einer der wesentlichen Vorteile werden die Überbrückung der Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung und Therapie gesehen. Voraussetzung dafür ist die Verbindung der unterschiedlichen Berufsgruppen und die Einbeziehung der Patienten und Angehörigen. Auch auf Kostenreduzierung wird ein Hinweis gegeben. Durch die vorgegebenen Strukturen, so die Autoren, ermöglicht das Leipziger Modell „eine Qualitätssicherung auf dem Gebiet der künstlichen Ernährung chronisch mangelernährter Patienten“.

Küpper, C. (1999) Die Lücken schließen

Die Autorin geht in dem in der Fachzeitschrift „Altenpflege“ veröffentlichten Artikel auf die Gabe von Nahrungsergänzungsmittel ein. In der Einleitung beschreibt die Autorin den boomenden Markt für sog. Nahrungsergänzungsmittel und weißt auf rechtliche Regelungen im Zusammenhang mit diesen Mitteln hin. Die Brücke zum Einsatz dieser Mittel/Substanzen in Einrichtungen der Altenhilfe schlägt sie mit dem Hinweis, dass es in diesen Einrichtungen untergewichtige und unterernährte Menschen gibt. Eine Aussage: „Alte Menschen haben meist Nährstoffdefizite.“

Als allgemeine Probleme in diesem Zusammenhang werden „Appetitlosigkeit, Essensverweigerung und mangelnde zeitliche Betreuung bei der Nahrungsaufnahme“ als wesentliche Gründe für Ernährungsdefizite alter Menschen in Pflegeeinrichtungen genannt.

Danach wird die Notwendigkeit für eine ausreichende Zufuhr von Mineralstoffen und Spurenelementen aufgezeigt. Ist die Zufuhr dieser Stoffe nicht im Rahmen der normalen Ernährungsgewohnheiten sicherzustellen, so sieht sie in der Gabe von entsprechenden Nahrungsergänzungsmittel eine sinnvolle Alternative. Eine dauerhafte Gabe solcher Substanzen sieht sie bei Nährstoffmehrbedarf, bei Diätmaßnahmen, und bei krankheitsbedingt und/oder medikamentös verursachten höherem Risiko für Nährstoffdefizite. Als in diesem Zusammenhang zu ergänzende Mineralstoffe und Spurenelemente nennt sie Kalzium und Vitamin D, Magnesium und Kalium, Zink und Multivitaminpräparate.

k.A. (1998) Geriatrische Patienten leiden oft unter Mangelernährung

Dieser, im Juli 1998 in der Pflegezeitschrift veröffentlichte Artikel, trug den Untertitel: „Auseinandersetzung mit den Konsequenzen der Langlebigkeit tut not“. Der Artikel scheint auf ein durch die Firma Fresenius Home Care veranstaltetes Pressegespräch in Frankfurt/Main bezug zu nehmen. Der Schwerpunkt des Artikels liegt weniger beim Thema „Mangelernährung“ als vielmehr bei der thematischen Aufarbeitung des o.g. Untertitels. Dabei werden der demographischer Wandel, die Grenzen der Familienpflege, die Ausgabesituation im Gesundheitswesen und die Ernährungsproblematik am Beispiel der Mangelernährung angesprochen. Im weiteren stelle ich nur die zentralen Aussagen zum behandelten Aspekt „Mangelernährung“ heraus. Im Artikel werden Aussagen des Geriaters G. Schlierf (Bethanien Krankenhaus Heidelberg) zusammengefaßt. Die Aussagen beruhen auf der im deutschsprachigen Bereich bekannten „Bethanien-Ernährungsstudie“:

Da Gesundheit und Immunabwehr maßgeblich von einer optimalen Ernährung abhängig sind, sei es sehr problematisch, dass die Mangelernährung selten von einem Arzt diagnostiziert werde. Es wird die Forderung daraus abgeleitet, die Ernährungsprobleme zukünftig gleichrangig mit anderen ärztlichen, pflegerischen oder therapeutischen Aufgaben zu sehen und zu dokumentieren.

Auch auf den in „vielen“ Fällen notwendigen Einsatz von Nahrungssupplementen im Rahmen einer Ernährungstherapie oder einer enteralen Ernährung wird im Rahmen des Artikels hingewiesen. Dazu werden die Vorteile einer im häuslichen Bereich durchgeführten Ernährungstherapie (mittels PEG) angesprochen. Auch der Aspekt der Kostenreduktion (ambulant vor stationär) und die Bezifferung der Tagesbehandlungskosten (50 bis 85 DM) für eine heimenterale Ernährung werden dabei genannt.

Flohr, H.-J. (2000) Bissen für Bissen

Dieser Artikel erschien in der April Ausgabe der Fachzeitschrift Altenpflege. Der Autor greift das Thema Mangelernährung auf, und fordert von Pflegenden, mögliche Ernährungsmängel von Heimbewohnern möglichst frühzeitig zu erfassen und entsprechend auszugleichen. Der Artikel lässt sich in zwei wesentliche Abschnitte unterteilen. Im ersten Abschnitt weißt der Autor auf „eine inzwischen große Anzahl von Studien“ hin, die Angaben zur Prävalenz und zu eingeschränkten Ernährungsparametern im Umfeld der Mangelernährung bei betagten Menschen machen. Er nennt Prävalenzraten von bis zu 44%. Als Beispiel nennt er den nachgewiesenen Zinkmangel bei über 84jährigen und verbindet diese Aussage mit dem Hinweis, dass eine ausreichende Zinkversorgung für die Wundheilung eine wichtige Rolle spielt.

Der Autor hebt des weiteren hervor, dass es „Interessante Studien“ zu diesem Themen(-feld) gibt. Er weist u.a. auf Zusammenhänge zwischen niedrigem Körpergewicht und Dekubitusentstehung, sowie auf die Beeinflussung der Wundheilung durch ausreichende Eiweißzufuhr hin. Dazu gibt er eine Übersicht von Nahrungsmitteln und -Menge, mit der man einen durchschnittlichen Eiweißbedarf von 90 Gramm für einen Heimbewohner decken könnte. Auch der Hinweis, dass der Nährstoffbedarf in manchen Erkrankungsfällen sogar erhöht sein könnte, wird gegeben. Der Autor spricht sich für eine möglichst lange „Aufrechterhaltung der oralen Ernährung“ aus.

Danach beschreibt der Autor die Notwendigkeit, den Ernährungsstatus eines Bewohners überhaupt beurteilen zu können. Er weist darauf hin, dass es unterschiedliche Methoden dazu gibt und nennt zwei explizit:

Zu beiden Instrumenten gibt der Autor einige Hinweise. Für das MNA nennt er die Bezugsanschrift. Die Ernährungsrisiko-Skala nach Lewis ist im Artikel sogar abgedruckt. Dem Artikel ist zu entnehmen, dass der Autor den Einsatz der Ernährungsrisi-ko-Skala nach Lewis empfiehlt. Obwohl der Autor sich nach eigenen Aussagen immer wieder auf Studienergebnisse bezieht, fehlen Hinweise auf mögliche Quellen.

Krogner, Ch. (1990) Kenntnisstand der Patienten, Krankenschwestern und –pfleger auf dem Gebiet der Ernährung

Dieser Artikel basiert auf einer Diplomarbeit mit gleichnamigen Titel. Ziel der Diplomarbeit war es, den aktuellen Kenntnisstand der Bürger und der Krankenschwestern/-pfleger im Medizinischen Bereich V des Klinikums Buch (Berlin) zu ermitteln, daraus Schlussfolgerungen zu ziehen und Empfehlungen für die Durchsetzung einer gesundheitsfördernden Ernährung im Betreuungsprozess zu geben.

Zur Datenerhebung wurden zwei verschiedene Fragebogen verwendet (Patienten, Personal). In Frage kamen nur Patienten und Pflegekräfte, die im o.g. Teil des Klinikums waren. Es nahmen 150 Patienten und 44 Pflegekräfte an der Befragung teil. Befragt wurden die Kenntnisse über die sog. „Krankenvoll-, die Reduktions- und die Diabeteskost.

Dem Artikel ist nicht zu entnehmen, wie die Fragebögen im Detail strukturiert waren. Auch eine Begründung für die Auswahl der Untersuchungspopulation sowie die Auswahl der „Befragungsthemen“ wird nicht gegeben. Einzig die Kriterien für die Fragebögen (leicht verständlich, Sachverhalt erfassen, ausfüllen ohne größeren Zeitaufwand, liefern von vergleichbaren Kriterien) werden genannt und lassen so (wenn auch nur begrenzt) Rückschlüsse auf das Design der Untersuchung zu.

Als Ergebnisse der Befragung werden hervorgehoben:

Eine mögliche Ursache sieht die Autorin in der Ausbildung (nur 18 Unterrichtsstunden). Sie begründet diesen Gedankengang weiter mit den Aussagen von Pflegenden, die „in dieser kurzen Unterrichtseinheit zu wenig Verbindungen zu ihrer späteren praktischen Tätigkeit“ sehen.

Am Ende beschreibt sie Schlussfolgerungen für die praktische Tätigkeit. Unter anderem nennt sie zu intensivierende Fortbildungen im Krankenhaus und eine bessere Zusammenarbeit zwischen Krankenpflegepersonal und Diätassistentin. Als ein vordringliches Ziel nennt sie, dass die Mitarbeiter „die enge Verbindung zwischen Krankheit und den Ernährungsverhalten erkennen und bei der Auseinandersetzung mit der Thematik Eigeninitiative entwickeln“. Sie kommt zu dem Fazit, dass nur wenn „Wissen und Handeln in Übereinstimmung gebracht werden“, die Krankenschwester als Bezugsperson zu Patienten deren Gesundheitsverhalten durch Be-ratung beeinflussen kann.

Kesselring, A. (1993) Esseneingeben bei schwer dementen Patienten in Pflegeheimen

In diesem Artikel werden vier schwedische Studien von der Autorin übersetzt und zusammengefasst dargestellt.

1. Ernährungsschwierigkeiten bei Langzeitpatienten in Pflegeheimen (Bäckström, A.; Norberg, A.; Norberg, B. 1987)

Im Rahmen der Problembeschreibung wird darauf hingewiesen, dass Langzeitpatienten oft zu wenig Essen erhalten, was dann in der Folge zu Energiedefiziten führen kann. Dazu wird angemerkt, dass von Pflegenden oft nicht die Qualität und die Menge des verabreichten Essens registriert wird. Ein weiteres Problem ist die abnehmende Fähigkeit vieler Patienten zu essen. Dafür werden Gründe genannt. Diskutierte Probleme waren u.a.:

2. Essensverweigerung bei Patienten in Pflegeheimen und was Pflegehelferinnen und Altenpflegerinnen darunter verstehen (Norberg, A.; Bäckström, A.; Athlin, E.; Norberg, B. 1988)

In dieser Studie geht es schwerpunktmäßig um die Frage, wie Spitalgehilfinnen und Pflegerinnen <<Essensverweigerung>>/ <<Zwangseingeben>> begreifen oder beschreiben. Resultate waren u.a.:

3. Eine ethische Analyse von <<double bind>> - Konflikten bei Pflegenden, die schwer dementen Patienten das Essen eingeben müssen (Aakerlund, B.M.; Norberg, A. 1985)

Zweck der Studie war die Analyse von Erfahrungen bei Pflegenden anhand des sog. <<double bind>> - Modells. Auch wenn der Schwerpunkt auf einer ethischen Betrachtungsebene liegt, so möchte ich doch eine Aussage aus dem Artikel herausgreifen:

4. Einstellung von Pflegenden und ihre Interpretationen zum Verhalten von schwer dementen Patienten bei der Essens-Eingabe in einem Patientenzuteilungs-System (Athlin, E.; Norberg, A. 1987)

In der Problembeschreibung wird darauf hingewiesen, „daß in vier Wochen pro Patient bis zu 30 verschiedene Pflegende Essen eingeben“. Dies wir u.a. auf angstauslösende Mechanismen im Zusammenhang mit der Essenseingabe bei dementen Patienten in Verbindung gebracht. Um Verhaltensweisen von dementen Patienten interpretieren zu können, müssten Pflegende einer vertiefte Kenntnis der Lebensgeschichte dieser Patienten haben. Dazu bräuchte es aber Zeit und Kontinuität in der Pflege. Ziel der Studie war aus diesem Grund die Klärung der Frage, inwieweit „sich die Interaktion zwischen schwer dementen Patienten und deren Pflegeperson entwickelt, wenn die Patienten den Pflegenden zugeteilt sind.“ Sechs Patienten im Alter zwischen 66 und 90 Jahre wurden in die Studie einbezogen, ihnen wurden 4 Pflegende zugeteilt. Wenn immer die jeweilige Pflegende arbeitete, gab sie den ihr zugeteilten Patienten das Essen ein. Beobachtet wurden die 1., 7. und die 14. aufeinanderfolgende Mahlzeit. In der Zusammenfassung der Resultate werden u.a. genannt:

Darüber hinaus wird berichtet, dass während der 14 Mahlzeiten ein „Muster“ beobachtet werden konnte:

In die Diskussion wird u.a. folgendes eingebracht:

Beisecker, C. (1996) Pflegerische Unterstützung der Nahrungsaufnahme bei alten Patienten

Zu Beginn beschreibt die Autorin ihre Motive sich mit diesem Thema auseinanderzusetzen. Sie nimmt dabei bezug auf ihre eigenen Erfahrungen in der Klinik und verweist u.a. auf eine Studie von Creditor 1993 (Interaktion von Alter und Krankenhaus), in der das Krankenhaus als „ein gefährlicher Ort“ für alte Menschen benannt wird. Beisecker kommt zu dem Schluss, dass es in der Klinik aufgrund vielfältiger Beeinflussung (Bettruhe, Hospitalisierung, lange anhaltende Infusionstherapie) auch zu Fehl- und Mangelernährung kommen kann. Um diesen Prozess zu verdeutlichen, stellt sie die Zusammenhänge anhand eines Schaubildes (nach Creditor) dar.

Schwerpunkt des Artikels ist die Darstellung von Lösungsansätzen, die die Nahrungsaufnahme im Krankenhaus trotz diverser Störfaktoren zufriedenstellender und angenehmer für den Patienten gestalten helfen. Hier sieht sie Ansatzpunkte für Pflegende. Wie wichtig der Autorin ein entsprechendes Pflegeverständnis ist wird dadurch deutlich, dass sie zur Beschreibung der pflegerischen Aufgabe eine Definition der Krankenpflege von Nancy Roper stützt. Die Kernaussage „Aktivierung seiner Ressourcen und die seiner Umwelt“ werden besonders hervorgehoben.

Danach beschreibt Beisecker mögliche Probleme und Ursachen für eine mangelhafte Nahrungsaufnahme. Sie nennt zwei Bereiche: Störfaktoren im Krankenhaus und Einschränkungen auf Patientenseite. Zu den Störfaktoren beschreibt sie drei Bereiche:

Unter dem Punkt „Einschränkungen aufgrund von Krankheit und Leiden“ beschreibt sie u.a.:

Zum Schluss beschreibt die Autorin Lösungsansätze. Das Argument, es gebe zu wenig Personal bzw. zu wenig Zeit um sich um Patienten mit Problemen bei der Nahrungsaufnahme zu kümmern lässt die Autorin nicht gelten. Sie drängt darauf, zuerst die stationsbezogenen Störfaktoren zu reduzieren. Dazu gehört für sie auch eine Besinnung auf primär pflegerische Tätigkeiten. Zuarbeiten bzw. pflegefremde Tätigkeiten sind ihrer Meinung nach zu reduzieren um so mehr direkte Pflegezeit zur Verfügung zu haben. Diese könnte dann in einer intensiveren und vor allen Dingen individuelleren Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme verwandt werden. Um dies zu erreichen helfen exakte Stellenbeschreibungen, Arbeitsablaufanalysen und eine kritische Reflexion der berufseigenen Tätigkeiten. Auch eine völig neue Stationsorganisation hält sie dann für möglich, eine Stationsorganisation, die dann eher den Bedürfnissen der Patienten angepasst wäre. Arbeitszeitveränderungen und Veränderungen der Organisationsform auf Station werden als Beispiele für Auswirkungen einer solchen Veränderung beschrieben. Auch der Einsatz von Pflegestandards, um sich diese Tätigkeit von ihrer Wichtigkeit her bewusst zu machen und als geplante Tätigkeit zu bewerten, wird von ihr in die Diskussion eingebracht. Letztendlich möchte die Autorin erreichen, dass der hilfebedürftige Patient im Mittelpunkt der pflegerischen Arbeit steht.

Positiv ist auch zu vermerken, dass die Autorin Quellenangaben zu der von ihr verwendeten Literatur gibt.

Pflegelehrbücher

Bei der Auswahl der Pflegelehrbücher handelt es sich um vier bekannte, deutschsprachige Publikationen. Dazu zählen im Rahmen dieser Aufarbeitung:

Seel, M. (1993) Die Pflege des Menschen

Nach Angaben der Autorin richtet sich dieses Lehrbuch in erster Linie an Auszubildende in den Pflegeberufen. Aber auch examinierten Pflegekräften soll es eine Möglichkeit schaffen, ihr Wissen aufzufrischen. Die Gliederung des Buches erfolgt nach den „Aktivitäten des täglichen Lebens“. Im zweiten Kapitel geht sie auf die Lebensaktivität „Essen und Trinken“ ein. Hier unterteilt Seel das Kapitel in:

Einen Unterpunkt speziell zum Thema Mangelernährung bei Betagten gibt es nicht. Dementsprechend fehlen Angaben zur Definition und zur Prävalenz. Bestimmten Angaben ist aber zu entnehmen, dass (wenn auch nicht explizit hervorgehoben) Ernährungsproblematiken focussiert werden. So schreibt Seel (67) „Eine gesundheitserhaltende und –fördernde Ernährung setzt eine ausgewogene Zusammensetzung der Nahrung und eine individuell angepaßte Kalorienmenge voraus.“ Sie gibt somit einen Hinweis auf den präventiven Charakter einer ausgewogenen und angepaßten Ernährung. Desweiteren führt sie unter dem Unterpunkt „Prinzipien gesunder Ernährung“ viele Angaben auf, die bei einer Berücksichtigung auch bei älteren Menschen, eine Mangel-/ Unterversorgung mit wichtigen Nährstoffen verhindern helfen. Unter anderem schreibt sie (72): „Eine ausgewogene, gesunde Nahrung sollte in etwa zu 15% aus Eiweiß, zu 30-35% aus Fett und zu 50% aus Kohlenhydraten bestehen. Gleichzeitig müssen Mineralstoffe, Spurenelemente, Faserstoffe, Enzyme und Aromastoffe in der täglichen Nahrung enthalten sein“. Dazu gibt die Autorin zahlreiche Ernährungsbeispiele und berücksichtigt bei diesen Angaben auch den im Alter niedrigeren Bedarf an Fetten und Kohlenhydraten. Auf die Wichtigkeit einer ausreichenden Flüssigkeitsaufnahme geht sie kurz ein und weist in diesem Zusammenhang auch auf das Problem Exsikkose/Dehydratation hin.

Unter dem Aspekt „Beobachtung des Ernährungszustandes“ geht Seel auf den normalen und den reduzierten Ernährungszustand, das Übergewicht und die Exsikkose/Dehydratation ein. Hier nennt sie dann auch von den Pflegenden zu beachtende Parameter. Allerdings gibt sie u.a. die Berechnung des Ernährungszustandes nach der Broca-Formel als Masstab an (Körpergrösse in cm minus 100 = Normalgewicht; bzw. zusätzlich minus 10% bei Männern zur Berechnung des Idealgewichts und minus 15% bei Frauen). Ansonsten weist sie überwiegend auf Beobachtungsmöglichkeiten der Haut (z.B. schlaff, Wangen eingefallen, etc.) zur Einschätzuing von einem reduzierten Ernährungszustand hin. Besonders hervor hebt sie die Kachexie und als Sonderfall die Magersucht. Bezogen auf das Problem der Exsikkose/Dehydratation schreibt sie (76): „Typischerweise wird die Haut trocken, schlaff und faltig. Hebt man zur Prüfung des Hautturgors die Haut auf dem Handrücken mit zwei Fingern an, so bleibt sie nach dem Loslassen in Falten liegen.“

Im Abschnitt „Beobachtung des Ernährungsverhaltens“ wird kurz auf Aspekte eingegangen, die besonders im Beobachtungsbereich von Pflegenden angesiedelt sind. Sie nennt als zu beachtende Größen u.a. die Art der Nahrungsaufnahme, den Appetit, den Hunger bzw. Heißhunger, die Nahrungsverweigerung, den Durst und die Eß- und Trinkgewohnheiten allgemein. Unter dem genannten Stichworten findet sich erstmalig ein Hinweis zum Begriff Mangel. Die Autorin vermerkt (77): „Langandauerndes Hungern führt zu Mangelerscheinungen vor allem im Bereich der Eiweiß- und Vitaminversorgung.“

Auch dem Bereich „Störungen im Bereich der Nahrungsaufnahme“ lassen sich Angaben zu pflegerischen Aufgaben finden. Seel zählt u.a. körperliche Behinderungen wie mangelhaftes Koordinationsvermögen oder Verletzungen und Erkrankungen im Bereich der Mundhöhle und des Kiefers auf. Daraus läßt sich vermuten, dass sie die Beobachtung/Einschätzung dieser Behinderungen auch als pflegerische Aufgabe sieht. Was den Aspekt von Umgebungsfaktoren, die die Nahrungsaufnahme beeinflussen angeht, nennt die Autorin das Krankenhaus und das Altenheim mit den jeweiligen Besonderheiten (ungewohnte Umgebung, ungewohnte Essenszeiten, Nachbarn am Tisch, unangenehme Gerüche, etc.). Auch hier leitet sie ein pflegerisches Handlungsfeld ab, um den jeweiligen Patienten/Bewohner entsprechend zu unterstützen. Zum Ende geht Seel auf Hilfe- und Unterstützungsmassnahmen im Rahmen von problematischen Ernährungssituationen ein. Sie beschreibt kurz Massnahmen wie Schlucktraining, Übungen für Gesicht, Kiefer und Zunge, Ess- und Trinktraining, nennt gängige Hilfsmittel und geht auf die Ernährungsform per Magensonde bzw. PEG ein.

Brunen, M.H. / Herold, E.E. (1995) Ambulante Pflege. Die Pflege Gesunder und Kranker in der Gemeinde

Dieses Lehrbuch focussiert das ambulante Arbeitsfeld von beruflich Pflegenden. Im Kapitel III: Die Praxis der ganzheitlichen, integrativen Pflege wird auch das pflegerische Feld „Essen und Trinken“ aufgearbeitet. Der Abschnitt zu diesem Thema untergliedert sich in folgende Teilbereiche:

Zu Beginn beschreiben die Autoren die vielfältigen Facetten der Lebensaktivität „Essen und Trinken“, gehen auf die Bedeutung für den Körper und auf religiöse, ästhetische und soziale Gesichtpunkte ein und fordern ausgehend von dieser Beschreibung eine gebührende Berücksichtigung im Rahmen des Pflegeprozesses. Danach thematisieren sie den Nahrungsbedarf. Dabei geben sie Angaben der WHO (1750-2100 kcal) für Erwachsene pro Tag wieder und nennen auch die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) für männliche (2200-2600 kcal) und weibliche (1800-2200 kcal) Erwachsene zwischen 19 und 65 Jahren. Bemerkenswert in diesem Zusammenhang ist, dass für Betagte bzw. Hochbetagte keine weiteren Angaben gemacht werden. Bei der Auflistung der Grundnährstoffe werden nur zum Eiweiß Angaben zur Menge (in Gramm und %) gegeben. Ähnliche Angaben zu Fett bzw. Kohlenhydrate fehlen teilweise. Eine Unterscheidung zwischen jüngeren und älteren Menschen erfolgt nicht. Danach wird recht ausführlich auf die weiteren Nahrungsbestandteile (Spurenelemente, Vitamine, etc.) eingegangen. Alle Angaben sind mit Quellenverweisen versehen. Im Abschnitt „Hunger und Durst, Ernährungsverhalten und Ernährungszustand“ wird u.a. auf das „Normal- und Idealgewicht“ und den „Ernährungszustand“ kurz eingegangen. Allerding findet sich bei der Berechnung des Gewichts die Berechnung nach der Broca-Formel wieder (wie schon erwähnt, eine nicht mehr zu empfehlende Berechnungsmethode). Darüber hinaus wird die Angabe gemacht, dass man heute eher bereit ist ein schon länger bestehendes Übergewicht (bei vorhandener Gesundheit) zu tolerieren. Dazu stützt man sich auf Aussagen von „Holtmeier“ und der amerikanischen „Farmingham-Studie“. Zum Ernährungszustand wird u.a. auf WHO Aussagen zurückgegriffen. Für Deutschland wird die Aussage getroffen, dass „bei älteren Menschen und bei Kindern und Jugendlichen ein teilweiser Mangel an Eisen und Vitaminen festgestellt“ wurde. Mangelernährung an sich spielt aber laut der Autoren nur in der Dritten Welt eine grosse Rolle. Dies wird von ihnen auch für die Protein-Energie-Mangelernährung hervorgehoben.

Zum Aspekt „Einflüsse auf Essen und Trinken“ geben die Autoren kurze Hinweise auf körperliche und psychische Einschränkungen. Bei den genannten alters- und entwicklungsbedingten Einflüssen liegt der Schwerpunkt auf die Zielgruppe Säuglinge und Jugendliche. Zum Thema Energiebedarf wird aber davon gesprochen, dass dieser mit zunehmenden Alter abnimmt. Dazu werden auch Angaben in Prozent gemacht und auf die Gruppe der über 65jährigen und über 75jährigen verwiesen. Bei den Vitaminen wird zusätzlich hervorgehoben, dass der Bedarf hier gleich bleibt. Zum Schluckvorgang wird angemerkt, dass dieser im Alter kaum Veränderungen unterworfen ist. Allerding sei bei über 80jährigen Menschen eine Reduktion der Peristaltik des Schlund-Rachenbereichs und ein leicht verzögertes Eintreten des Schluckreflexes festgestellt worden. Diese Angaben werden wieder aus Untersuchungen beschrieben, zu denen die Autoren auch die Quellenangabe vornehmen. Außerdem gehen die Autoren noch auf ökonomissche Einflüsse ein, die die Auswahl der Nahrungsmittel und somit das Ernährungsverhalten beeinflussen. Fragen zur Analyse des Ernährungszustandes und des Essverhaltens finden sich im Abschnitt „Selbstpflege“. Hier werden Pflegenden, quasie zur Selbstbeobachtung, einige Hinweise gegeben. Das in dieser Art und Weise auch das Ernährungsverhalten bzw. der Ernährungszustand des zu Pflegenden zu erheben/beobachten ist, wird nicht explizit hervorgehoben.

Mit der Aussage: „Der verminderte Energiebedarf, bei gleich gebliebenem Bedarf an hochwertigen Proteinen, erschwert es alten Menschen, sich angepaßt zu ernähren“ beginnt der Abschnitts zum Thema „Essen und Trinken im Rahmen des pflegerischen Handelns“. Hier nun findet sich die Aussage : „Übergewicht oder Untergewicht durch einseitige Fehlernährung sind häufig anzutreffen (...).“ Danach aber werden wieder überwiegend Aspekte zum Problem Überernährung thematisiert. Als Handlungsfeld wird vor allen Dingen die Beratung gesehen: „Sie [die Pflegenden] können über altersgerechten Bedarf, gesundheitsfördernde Zusammensetzung der Mahlzeiten und schädigende Folgen von Fehl- und Überernährung informieren“. Die Einbeziehung des Partners bzw. der Angehörigen wird empfohlen. Auch der Hinweis auf die besser über den Tag zu verteilenden Mahlzeiten (fünf bis sechs Mahlzeiten) wird gegeben. Danach wird auf das „Problem Trinken“ eingegangen. Hierzu wird angeraten, dass die Pflegenden die Flüssigkeitsaufnahme zu überprüfen haben und durch gezielte Planung die auseichende Versorgung (2 Liter täglich) sichern. Dazu werden Vorgehensweisen beschrieben. Um die Selbständigkeit des alten Menschen zu erhalten, wird auch auf die Verwendung von Hilfsmitteln eingegangen. Es werden Einschränkungen benannt und die entsprechenden Hilfsmittel beschrieben. Auch die Handlung des „Darreichen des Essens in den Mund“ wird thematisiert. Abschliessend wird noch auf verschiedene Störungen, wie z.B. Kau- und Schluckprobleme, Aspiration und Trinktraining eingegangen und pflegerische Unterstützungsmassnahmen beschrieben.

Im Gegensatz zu den anderen Teilbereichen des Kapitels „Essen und Trinken“, werden ab dem Bereich „Essen und Trinken im Rahmen des pflegerischen Handelns“ keine Quellenangaben durch die Autoren mehr gegeben.

Juchli, L. (1997) Pflege – Praxis und Theorie der Gesundheits- und Krankenpflege

Das von L. Juchlie mittlerweile in der 8. überarbeiteten Auflage veröffentlichte Pflegelehrbuch stellt für den deutschsprachigen Bereich einen „Klassiker“ dar. In unzähligen Ausbildungsjahrgängen dient(e) dieses Lehrbuch zur Vermittlung von Grundlagenwissen in der Pflege. Das Kapitel „Essen und trinken“ untergliedert sich in folgende Abschnitte:

Im ersten Teilbereich wird auf die die Ernährung beeinflussenden Faktoren eingegangen (Physiologische, seelisch-geistige, Soziokulturelle und Umgebungsfaktoren). Danach geht es um das Wahrnehmen und Beobachten von Eß- und Ernährungsverhalten. Zuerst wird auf den „guten Ernährungszustand“ eingegangen, danach auf Abweichungen von der Norm (reduzierter Ernährungszustand versus Kachexie, Adipositas). Hierzu wird als Berechnungsmethode der „Quetelet-Index“ (Bodymaß-Index) als Berechnungsmethode angegeben. Die Vorteile gegenüber der älteren Berechnung nach der „Broca-Formel“ werden übersichtsartig dargestellt und geben so dem Pflegenden zusätzliche Argumente für die Anwendung dieser Berechnungsart an die Hand. Im Rahmen der Darstellung von Abweichungen zur Norm wird auch der reduzierte Ernährungszustand erwähnt. Dazu werden auch einige typische Symptome (müde, matt, wenig leistungsfähig) genannt. Die Bezeichnung Mangelernährung fällt in diesem Zusammenhang aber nicht. Ebensowenig werden Angaben zur Definition oder Häufigkeit dieser Problematik gegeben. Im weiteren Verlauf der Darstellung wird der Unterschied zwischen Appetit und Hunger beschrieben. Auch der Durst „als Regler für den Flüssigkeitshaushalt“ wird angesprochen. In diesem Zusammenhang wird noch auf das Problem Dehydratation infolge mangelnder Flüssigkeitszufuhr hingewiesen und auf Symptome (in Falten abhebbare Haut, trockene, rauhe Schleimhäute, Beeinträchtigung der Stimme, Bewußtseinseintrübung, u.a.) hingewiesen.

Unter dem Teilaspekt „Gesunde Ernährung“ findet sich folgende Aussage: „Weltweite Untersuchungen bestätigen, daß in den Industrienationen die größten Risiken für die menschliche Gesundheit bei der Überernährung oder einseitigen Fehlernährung liegen“. Danach wird in den Beschreibungen aber eigentlich nur noch auf den Aspekt Überernährung (im Zusammenhang mit Zivilisationskrankheiten) eingegangen. Danach folgt noch ein Hinweis auf ein pflegerisches Handlungsfeld, der Ernährungsberatung. Aber auch hier geht es schwerpunktmäßig um die Beratung von übergewichtigen Personen. Danach werden Hinweise für eine „Vollwertnahrung“ als zu bevorzugende Ernährungsform gegeben und auf die Notwendigkeit von ausreichender Bewegung hingewiesen.

Zum Aspekt „Ernährung und Lebensalter“ wird schwerpunktmässig auf die besondere Bedeutung bei Kinder und Jugendlichen eingegangen. Hinweise für ältere Menschen werden zum im Alter gesunkenen Energieverbrauch infolge geringerer Aktivität gegeben. Allerding wird lediglich eine Reduzierung der Quantität (vor allem der Fettmenge) und eine Verteilung auf mehrere Mahlzeiten beim Essen und eine höhere Beachtung zum Aspekt Flüssigkeitszufuhr erwähnt.

Im Abschnitt „Pflegeprozeß: essen und trinken“ wird ein Schwerpunkt auf die Situationseinschätzung zur Lebensaktivität „essen und trinken“ gelegt. Zur Erfassung der Ernährungssituation werden zwei Instrumente genannt. Neben einer Checkliste zur Situationseinschätzung (eher allgemein gehalten) wird als eigentliches Messinstrument die von E.J. Deutekom beschriebene (aber nicht validierte) „Gefährdungsskala bei Ernährungsproblemen“ beschrieben. Dazu wird ein Beispiel für die Anwendung und die interpretation gegeben. Interessant dabei erscheint, dass im Vorfeld nicht besonders intensiv auf das Problem der „Mangel-/Unterernährung“ eingegangen wurde, dies Instrument aber besonders zur Einschätzung bzw. zum Aufspüren solcher Probleme gedacht ist.

Da auch die Ernährungsberatung als Aufgabenfeld von Pflegenden gesehen wird, wird nicht versäumt darauf hinzuweisen, dass es u.a. auch um eine Auseinandersetzung mit ernährungswissenschaftlichen Erkenntnissen geht.

Im letzten Abschnitt wird auf „Unterstützende Maßnahmen“ im Handlungsfeld Pflege eingegangen. Dabei wird auf Teilsaspekte wie z.B.: individuelle Essensvorbereitung, Einsatz von Ess- und Trinkhilfen, Essen eingeben, Unterstützungsmöglichkeiten bzw. Hilfe bei Schluckstörungen, Orale Stimulation, Schlucktraining, Ess- und Trinktraining, und Hilfe bei Ess-Störungen kurz eingegangen. Die pflegerischen Aufgaben im Zusammenhang mit künstlicher Ernährung werden ausführlich dargestellt.

Unter dem Teilaspekt „Essen eingeben“ wird der Umgang mit wahrnehmungsgestörten und dementen Patienten als besondere Herausforderung für Pflegende (sehr) kurz beschrieben. Dazu werden einige Tips zum Vorgehen aufgezeigt. Ansonsten finden sich in diesem Kapitel aber keine weiteren Hiweise auf Ernährungsproblematiken speziell bezogen auf ältere Menschen bzw. auf das spezielle Thema „Mangel-/Unterernährung“.

Im Kapitel selbst werden (fast) keine Angaben zu Literaturquellen gegeben. Am Ende des Kapitels werden aber Angaben zu weiterführender Literatur gemacht.

Schäffler, A. et al. (1998) Pflege Heute - Lehrbuch und Atlas

Auch in diesem Lehrbuch erfolgt die Kapitelstrukturierung anhand der Aktivitäten des täglichen Lebens. Im Kapitel 7.7 geht es um den Bereich „Essen und trinken“. Hier unterteilen die Autoren in:

Im einführenden Teil erfolgt u.a. folgende Aussage: „Immer mehr ältere Menschen ernähren sich einseitig (Dosensuppe und Fertigpüree als Dauergast auf dem Speisezettel – Vitaminmangelzustände sind die Folge)“. Außerdem wird auf das Problem des verminderten Durstgefühls im Alter hingewiesen. Danach wird dem Aspekt „Ernährung und Stoffwechsel“ ein großer Raum eingeräumt. Die Autoren begründen dies damit, dass nur mit vorhandenen Kenntnissen über Stoffwechsel und physiologische Abläufe der Verdauung eine gesunde und bewusste Ernährung sichergestellt werden kann. Bei den Angaben zum Energiebedarf wird auf das zu beachtende Lebensalter hingewiesen und das Alter explizit hervorgehoben. Zum Aspekt Flüssigkeitszufuhr wird an die Bilanzierung erinnert, um so besser ein Gleichgewicht zwischen Ein- und Ausfuhr sicherstellen zu können.

Den Teilbereichen „Gesunde Ernährung, Ernährungsberatung“ und „Kostformen und Diäten“ sind nur wenige, auf ältere Menschen bezogene Informationen zu entnehmen. Es fällt zwar die Umschreibung „altersoptimierte Ernährung“, was sich dahinter im Detail verbirgt wird aber nicht genauer beschrieben. Bei den Kostformen werden als eine Indikation für die kalorienreiche Kost Patienten mit Untergewicht genannt. Außerdem wird erwähnt, dass alten und kranken Menschen im Krankenhaus oftmals die angebotene Vollkost zu salzig oder zu scharf sei und aus diesem Grund die Schonkost bevorzugen. Nicht eingegangen wird auf den Umstand, dass bei reduziertem Geschmacksempfinden eine entsprechende Würzung der Speisen indiziert sein könnte.

Zum Unterpunkt „Beobachtungen zu Essen und trinken“ gehen die Autoren auf die Beobachtung bzw. die Einschätzung des Ernährungsverhalten ein. Da sich Hunger, Appetit und Durst während des Krankenhausaufenthaltes verändern können, wird in diesem Abschnitt auf die Beobachtung des Ernährungsverhaltens als kontinuierlicher Prozeß hingewiesen. Dazu werden folgende Fragen formuliert:

Leider werden keine weiteren Hinweise gegeben, wie die Pflegekraft dies feststellen kann. Einzig der Hinweis, dass beim Einsammeln der Tabletts festgestellt werden kann, was und wieviel der Patient gegessen hat, wird gegegeben. Wie man diese Beobachtungen entsprechend dokumentieren kann oder der Hinweis auf Einschätzungsinstrumente (z.B. Schätzprotokolle) wird nicht gemacht.

Als weitere pflegerische Aufgabe wird neben der Beobachtung, was der Patient an Nahrung/Flüssigkeit zu sich nimmt auch die Einschätzung des Ernährungszustandes gesehen. Hierzu wird ein bezug zum Körpergewicht hergestellt. Als Berechnungsmethoden werden sowohl die Broca-Formel als auch die Bestimmung nach dem Body-Maß-Index beschrieben. Im weiteren Zusammenhang wird auf Abweichungen vom „Normalgewicht“ eingegangen. Dabei wird auch das Untergewicht definiert (10-25% unterhalb des Idealgewichts nach Broca bzw. ein Body-Maß-Index zwischen 15-19) und ein reduzierter Ernährungszustand beschrieben. Als Sonderform wird noch extra auf die Kachexie eingegangen.

Zum Problemfeld Dehydratation werden Ursachen aufgeführt und besonders gefährdete Personengruppen genannt. Dazu gehören auch „Alte und verwirrte Menschen, da ihr Durstempfinden verringert ist und sie oft >vergessen< zu trinken“. Desweiteren werden klinische Zeichen einer Dehydratation sowie pflegerische Maßnahmen aufgezählt.

Da das Essen und Trinken im Krankenhaus für alle Menschen eine Abkehr von eigenen Gewohnheiten darstellt, können (so die Autoren) Pflegende einiges tun, „damit es dem Patienten im Krankenhaus besser schmeckt“. Dazu gehören u.a. die Umgebungsfaktoren (Zimmer, Geräuschkulisse, keine Störungen, wirklich warmes Essen, etc.). Auch die Beratung von Patienten und Angehörigen wird als pflegerische Aufgabe gesehen.

Danach wird auf die Aufgabe der Unterstützung von Patienten in der Ernährungssituation eingegangen. Hier erfolgt eine Unterteilung hinsichtlich der Patienten, „die nicht essen Dürfen, Wollen oder Können“. Alle drei Problemfelder werden kurz beschrieben und dann werden Beispiele für die pflegerische Unterstützung/Intervention gegeben. Dies erfolgt recht ausführlich und in anschaulicher Weise.

Ergebnisse

Beruflich Pflegende beschäftigen sich Tag ein Tag aus mit sogenannten Pflegeproblemen. Stellt sich das Thema ”Mangelernährung bei betagten Menschen” für Pflegende als ”Pflegeproblem” dar und in welcher Form wird dem Thema in der deutschsprachigen Pflegefachliteratur Aufmerksamkeit geschenkt?

Pflegefachzeitschriften

Bezogen auf die beiden deutschsprachigen, pflegewissenschaftlichen Zeitschriften „Pflege“ (wiss.) und „Altenpflege Forum“ kann festgehalten werden, daß sich überraschender weise keine Beiträge zum Thema „Mangelernährung bei Betagten“ oder „Ernährung im Alter“ finden ließen. In der Beilage „Altenpflege Forum“ war nur ein Artikel (04/96) zum Thema „Wenn Pflegende das Essen reichen“ von S. Borker. In diesem Artikel berichtet der Autor von einer empirischen Studie zu diesem Thema, die unter dem gleichen Titel auch als Buch im Ullstein Mosby Verlag erschienen ist. Da in dem Artikel keine direkte Bezugnahme auf das Feld „Mangelernährung“ vorgenommen wurde, konnte kein Beitrag aus „Altenpflege Forum“ für diese Arbeit genutzt werden.

Auch für die zweite pflegewissenschaftliche Zeitschrift „Pflege“ aus dem Hans Huber Verlag konnte aus den Jahrgängen 1988-1999 und insgesamt 45 Heften kein Artikel gefunden werden, der sich explizit mit dem Thema „Ernährung im Alter“ oder „Mangelernährung bei Betagten“ auseinandersetzt. Allerdings fanden sich 5 Autoren, die auf Ernährungsproblematiken im Kontext der Alzheimer-Demenz Beiträge veröffentlichten und ein Autor, der auf das Thema „Interaktion zwischen Parkinson Patienten und seiner Pflegeperson während des Essens“ eingeht. Da immer wieder auch eingeschränkte kognitive Leistungsfähigkeit im Zusammenhand mit Mangelernährungsproblematiken genannt werden, wurde nach Durchsicht ein Artikel in die Darstellung mit einbezogen. Betrachten Pflegende das Thema Mangelernährung als eigenes Handlungsfeld? Vielleicht ist es ja Zufall, aber die meisten Artikel wurden entweder von Medizinern oder von ErnährungswissenschaftlerInnen in den Pflegefachzeitschriften publiziert. So ist es auch nicht verwunderlich, dass es sehr wenig wirklich „pflegespezifische“ Aussagen zum Thema „Mangelernährung bei betagten Menschen“ in diesen Artikeln gibt. Es kann darüberhinaus festgehalten werden, daß in der deutschen Pflegefachliteratur (fast) keine Aussagen zu anwendbaren Assessmentinstrumenten vorzufinden ist.

Insgesamt kann man festhalten, dass der Themenkomplex „Ernährung im Alter“ bzw. das spezielle Problem der „Mangel-/Unterernährung“ nicht regelmäßig in den deutschsprachigen Pflegefachzeitschriften aufgearbeitet und dargestellt wird. Insbesondere fällt der fehlende, wirklich pflegespezifische Focus auf. Das Thema Mangel-/ Fehlernährung wird eigentlich in/mit keinem Beitrag umfassend dargestellt. In den Artikel wurden eigentlich immer nur Teilaspekte des Problemfeldes beschrieben.

Bezogen auf einzelne Probleme im Umfeld der Ernährungssituation (Beispiel: Ernährungsproblematiken bei Demenz) läßt sich festhalten, dass es hier sehr wohl, speziell aus pflegerischer Sicht aufgearbeitete Darstellungen gibt.

Pflegefachbücher

Stimmen die Angaben zur Häufigkeit von Mangelernährungsproblematiken in den Bezugswissenschaften, insbesondere für Pflegebedürftige im häuslichen Versorgungsbereich, den Einrichtungen der stationären Altenhilfe, aber auch als akutes Problem in Kliniken, so scheint diesem Umstand bisher nicht entsprechend in den Lehrbüchern Rechnung getragen worden zu sein. In keinem der dargestellten Pflegelehrbücher wird das Thema „Mangel-/ Unterernährung bei betagten Menschen“ umfassend dargestellt. Nirgends fand sich eine Definition, nur in einem Fall ein Hinweis auf die Häufigkeit. Teilweise wurden Risikofaktoren/Ursachen erwähnt, auch der Hinweis, dass bei „altergerechter Ernährung“ Fehlernährung verhindert werden könnte, wird gegeben. Was dies aber im Einzelfall bedeutet, wird nur am Rande dargelegt. Auf die Dokumentation wird oftmals verwiesen, aber konkrete Beispiele (z.B. für Schätzprotokolle) werden nicht gegeben. Zur Beurteilung des Ernährungszustandes werden ausschließlich das äußere Erscheinungsbild (vor allem bezogen auf Kachexie) und die Berechnung des Körpergewichts genannt. Zum großen Teil wird dabei aber noch auf die ältere Berechnungsform nach „Broca“ bezug genommen. Einzige Ausnahme bildet das Lehrbuch von Juchli. Hier wird neben den eben schon genannten Einschätzungsmöglichkeiten auch die von Deutekom 1989 zur Diskussion gestellte „Gefährdungsskala bei Ernährungsproblemen“ beschrieben. Insgesamt betrachtet werden aber keine pflegerischen Konzepte explizit vorgestellt. Einzig der Aspekt der Beratung zu Ernährungsfragen wird immer wieder hervorgehoben.

In den beiden Lehrbüchern von Juchli und Schäffler et a. finden sich jeweils im weiteren Verlauf des Buches spezielle Kapitel zum Thema Alter bzw. Besonderheiten der Pflege im Alter. Juchli greift u.a. dabei einige besonders zu beachtende ATL heraus. Dazu gehört auch die Lebensaktivität „Essen und trinken“. Neben der ausgewogenen Kost wird der Leser auf die mögliche Bedürfnisverschiebung und der Verkümmerung der Geschmacksorgane hingewiesen. In diesem Zusammenhang fallen die Begriffe Fehlernährung und Flüssigkeitsmangel. Altersbedingte Schwierigkeiten beim Essen und Trinken sind fürsorglich zu begleiten. Weitere Angaben finden sich aber nicht. Schäffler et al. weisen auf das Problem der Multimorbidität explizit hin. In diesem Zusammenhang gehen sie auch kurz auf Pflegeprobleme ein. Interessanterweise zeigen sie den Abdruck einer Tabelle (nach Corr u. Corr, 1992) zu häufig auftretenden Pflegeproblemen. Dabei taucht an dritter Stelle mit 41% Häufigkeit das Problem: „Veränderungen bei der Ernährung – unzureichende Nahrungszufuhr“ auf. Im weiteren Verlauf des Kapitels wird auf den veränderten Nährstoffbedarf, den Wasserbedarf und auf praktische Probleme bei der Ernährung im Alter hingewiesen. Der Aspekt unzureichende Nahrungszufuhr wird nicht noch einmal thematisiert. Eine Diskussion darüber, welchen Sinn es hat, ein gesondertes Kapitel zum Aspekt „Alte Menschen“ bzw. „Pflege im Alter“ in dieser (meist sehr kurzen) Form in die Lehrbücher zu integrieren will ich an dieser Stelle nicht führen. Zu bedenken möchte ich aber geben, dass die meisten direkten Pflegehandlungen an/mit älteren Menschen stattfinden und es daher verwundert, warum dieser Umstand nicht generell bei den einzelnen Kapiteln entsprechend berücksichtigt wird.

Auf Grundlage der gesichteten, deutschsprachigen Pflegefachliteratur muss eine nicht ausreichende Auseinandersetzung mit der Thematik „Mangelernährung bei betagten Menschen“ in Deutschland festgehalten werden. Aufgefallen ist besonders, dass in der beschriebenen Literatur nicht unbedingt auf aktuelles Fachwissen aus den Bezugswissenschaften Medizin/Geriatrie bzw. Ernährungswissenschaft zugegriffen wurde. Auch eine Einbeziehung von Pflegefachwissen aus anderen Ländern lässt sich nicht unbedingt für die betrachteten deutschsprachigen Publikationen feststellen. Das aktualisiertes Wissen durchaus in deutschsprachigen Pflegefachpublikationen vorzufinden ist, zeigt ein Blick in das vom Ullstein Mosby Verlag herausgegebenen „Pflegelexikon“. Schlägt man dort unter den entsprechenden Suchbegriffen zum Aspekt Mangel-/Unterernährung nach, so bekommt man neben einen Hinweis auf die aktuelle „NANDA-Diagnose“ auch spezifische Angaben zum Problemfeld Mangelernährung . Auch das mittlerweile in deutscher Sprache übersetzte Buch von Corr und Corr „Gerontologische Pflege“ bietet einen über Deutschland hinausgehenden Einblick in die Beschäftigung mit dem Thema Mangelernährung bei betagten Menchen.

Der aufgearbeiteten, deutschsprachigen Pflegefachliteratur ist nicht zu entnehmen bzw. es wird nicht deutlich, welchen Beitrag zur besseren Versorgung von Mangel-/ Unterernährten älteren Menschen beruflich Pflegende leisten können.

Literaturverzeichnis

BEISECKER, C.: Pflegerische Unterstützung der Nahrungsaufnahme bei alten Patienten. Die Schwester/Der Pfleger. Melsungen 1996, 111-114

BRODHAGEN, D.: Zu viel, zu fett, zu süß und auch zu salzig! Bedarfsgerecht-bedürfnisgerecht. Heim und Pflege. Kulmbach 1993, 44-46

BRUDERECK, A.: Entrechtet und falsch ernährt. Altenpflege Heft 3, Vincentz Verlag Hannover 1991, 150-152

BRUNEN, M. H.; HEROLD, E.E.: Ambulante Pflege: Die Pflege Gesunder und Kranker in der Gemeinde, Bd.1, Schlütersche Verlag, Hannover 1995

DEUTEKOM, E.: Ernährung als Pflegeproblem. Methodische Fragen für die Krankenpflege. Deutsche Krankenpflegezeitschrift, Stuttgart 1989, 800-8004

DIETZE, F.: Ernährung im Alter. Heilberufe 44, Heft 1. Verlag Gesundheit GmbH Berlin 1992, 16-19

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GEORG, J.; FROHWEIN, M. (Hrsg.) Pflegelexikon. Ullstein Medical, Wiesbaden 1999

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KESSELRING, A.: Esseneingeben bei schwer dementen Patienten in Pflegeheimen – Vier Studien. Pflege 6, Heft 1. Verlag Hans Huber Bern 1993, 42-51

KROGNER, CH.: Kenntnisstand der Patienten, Krankenschwestern und –pfleger auf dem Gebiet der Ernährung. Heilberufe 42, Heft 12. Verlag Gesundheit GmbH Berlin 1990, 443-444

KÜPPER, C.: Die Lücken schließen. Altenpflege, Heft 5. Vincentz Verlag Hannover 1999, 25-27

PUTZIGER, J.: „Leipziger Modell“ - Ein System zur Versorgung chronisch mangelernährter Patienten. Pflegen Ambulant. Heft Mai, Melsungen 1993, 3-7

SCHÄFFLER, A.; BAZLEN, U.; MENCKE, N.; KOMMERELL, F. (Hrsg.) Pflege Heute – Lehrbuch und Atlas. Gustav Fischer Verlag Stuttgart 1998

SEEL, M.: Die Pflege des Menschen. Brigitte Kunz Verlag, Hagen 1993

TRAGL, K.H.: Ernährung im Alter. Heilberufe 46, Heft 11. Berlin1994, 30-31

ZIEBARTH, S.: Ernährung im Alter. Altenheim - Beilage Küche im Altenheim. Vincentz Verlag Hannover, 8-11

* Grundlage dieses Artikels bzw. der hier veröffentlichten Passagen ist eine Hausarbeit, die während des Studiums im Frühjar 2000 von mir angefertigt wurde.

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